Enfermidades oportunistas! Que son eles? E que son? Enfermidades bacterianas Enfermidades infecciosas
A neumonía ou a pneumocistose polo VIH é unha enfermidade potencialmente mortal e sempre aparece como unha enfermidade oportunista

PneumocistoseA neumonía polo VIH é unha das enfermidades oportunistas máis traizoeiras e perigosas.

Estou resaltando este feito por ter visto, desamparado e asombrado, unha familia que perde a un dos seus seres queridos. Entón, quizais a miña culpa, que estou intentando minimizar agora, falando abertamente de ...

Pneumocistose por neumocistose carine

A neumocistose foi algo que eu, Claudio, vin nun triste desfile de persoas que, dalgún xeito, morreron sufocadas nas súas propias secrecións! Non vou dar nomes. Mesmo porque me custa recordalos; as miñas caras son suficientes para min. En tempos sen TARV esta era unha realidade cunha gran posibilidade de “materializarse” e, con ela, o resultado era raramente "Supervivencia".

E esta supervivencia ...

Resumo

Nos últimos 30 anos, aviváronse na nosa comprensión do VIH / SIDA e Pneumocystis pneumonía (Pneumocistose), pero aínda hai lagoas importantes. Pneumocystis clasifícase como un fungo e é específico para a especie hospedante, pero a comprensión do seu depósito, modo de transmisión e patoxénese está incompleta. A neumonía e a tuberculose son enfermidades que definen a SIDA

A pneumocistose segue sendo un diagnóstico frecuente que define a SIDA e é unha pneumonía oportunista frecuente nos Estados Unidos e Europa, pero os datos epidemiolóxicos comparables doutras zonas do mundo cargadas de VIH / SIDA son limitados.

O axente contra a neumonía VIH, Pneumocystis Non se pode cultivar

Pneumocystis Non se pode cultivar, e a broncoscopia con lavado broncoalveolar é o procedemento estándar de ouro para diagnosticar a pneumocistose, pero son probantes probas de diagnóstico e biomarcadores non invasivos.debe ser validada.

O trimetoprim-sulfametoxazol é o réxime de tratamento e profilaxis recomendado de primeira liña, pero a resistencia putativa ao sulfametoxazol-trimetoprimo é unha preocupación emerxente. O estudo internacional da neumonía oportunista asociada ao VIH (IHOP) estableceuse para resolver estas carencias de coñecemento.

Esta revisión describe os avances recentes na patoxénese, epidemioloxía, diagnóstico e manexo da pneumocistose asociada ao VIH e áreas en curso de investigación clínica e translacional que forman parte do estudo IHOP e dos Estudos Longitudinais de Infeccións e Complicaciones de Pulmón Asociadas polo VIH (VIH pulmón).

Neumonía Pneumocystis

Os pulmóns son especialmente vulnerables nos casos de SIDAO protagonismo de Pneumocystis A neumonía por pneumocistose como heraldo da epidemia de VIH / SIDA e como causa principal de morbilidade e mortalidade relacionada co VIH ten atención e recursos sobre esta anteriormente inusual pneumonía oportunista.

Nos últimos 30 anos, déronse grandes avances na comprensión do VIH / SIDA e a pneumocistose, pero aínda hai lagoas importantes. Esta revisión describe avances recentes na patoxénese, epidemioloxía, diagnóstico e manexo da Pneumocistose asociada ao VIH e áreas en curso de investigación clínica e translacional que forman parte do Estudo Internacional de Neumonías Oportunarias Asociadas polo VIH (IHOP) e Estudos Longitudinais de Infeccións polo VIH. complicacións pulmonares e asociadas (VIH pulmonar).

Pneumocystis é un eucariota oportunista que se clasifica como un fungo (1). O xénero Pneumocystis infecta a especies de mamíferos e é específico para as especies hospedantes. A infección en humanos é causada por Pneumocystis jirovecii; Pneumocystis carinii refírese actualmente a un dos Pneumocystis especies que infectan a ratos.

ANTECEDENTES E PATOGENESIS

O ser humano é un depósito de P. jirovecii, aínda que non se entende a relación exacta e tamén se suxeriron encoros ambientais. A infección primaria ocorre na primeira infancia, probablemente manifestándose como unha enfermidade autolimitada do tracto respiratorio superior (2, 3), e a maioría dos nenos en todo o mundo teñen anticorpos detectables entre os 2 e os 4 anos (4-6).

Estudos en animais demostran que Pneumocystis transmítese de animal a animal por vía aérea. Os estudos sobre animais tamén demostran que os animais teñen Pneumocystis desenvolver a pneumocistose despois da inmunosupresión (reactivación da infección latente) e que os animais inmunocomprometidos están libres de Pneumocystis desenvolver pneumocistose despois da exposición a animais inmunocomprometidos infectados con Pneumocystis (nova infección exóxena) e animais inmunocompetentes que son colonizados por Pneumocystis.

Brotes de pneumocistose

Numerosos informes de brotes de cúmulos de pneumocistis entre distintas poboacións inmunocompromisadas apoian a transmisión de persoa a persoa e a recente adquisición de infección na patoxénese da pneumocistose en humanos.

Ademais, dixitación molecular P. jirovecii Os loci xenéticos de persoas con pneumocistose demostraron a diversidade de P. jirovecii infectaron aos humanos e proporcionaron evidencia molecular para apoiar a transmisión interhumana e a infección recente (7-9).

EPIDEMIOLOXÍA

Antes da epidemia de VIH / SIDA, a pneumocistose era pouco común.

De novembro de 1967 a decembroneumocistosa En 1970, un total de 194 pacientes foron diagnosticados con pneumocistose e informados aos centros para o control de enfermidades, que foi o único provedor de pentamidina isetionada, o único tratamento da Pneumocistose no momento (10).

En 1981, dous informes sobre pneumocistose en 15 homes antes sans que tiñan relacións sexuais con outros homes e / ou que estaban inxectando consumidores de drogas anunciaron o inicio da pandemia do VIH / SIDA (11, 12) que actualmente afecta a uns 33,4 millóns de persoas en todo o mundo e provocaron aproximadamente 25 millóns de mortes (13).

A pneumocistose é un diagnóstico frecuente da SIDA nos Estados Unidos e Europa. Na súa cúspide nos Estados Unidos, a pneumocistose foi o principal diagnóstico definitivo da SIDA e foi responsable de máis de 20.000 novos casos de sida ao ano, entre 1990 e 1993 (14-17).

Sen referencias

Neste momento, o desastre foi máis que cruel para min, levando mil á miña dereita e dez mil á miña esquerda, tantas veces e de tantas maneiras que este tramo de salmos parecía máis sádico que calquera cousa. Mil veces por mil para o correcto e dez mil veces para min, para os calamares ... Si, naquelas discusións, estaría mellor, pero acontece así. Un funeral ao día. Ás veces dúas. Isto é crueldade incluso para min .;

Aquí ven un parvo, di que non ten "estas referencias" e pide perdón.

O único amigo para sempre, paréceme que Braga tiña razón, é a morte.

Ela fai, promete, vén, leva, e queda contigo para sempre!

En Europa, a neumocistose foi a principal enfermidade que definía a SIDA no informe de vixilancia do VIH / SIDA da Organización Mundial da Saúde do 2008, que representaba o 16,4% dos casos de SIDA diagnosticados en adultos e adolescentes ese ano (18).

A pneumocistose segue sendo unha das principais causas de SIDA en cohortes de VIH en América do Norte e Europa.

Na colaboración da terapia antirretroviral, unha rede composta por 15 cohortes norteamericanas e europeas establecidas no 2000, a pneumocistose foi o segundo evento máis frecuente para a definición da SIDA despois da candidiasis esofágica (19).

A pneumocistose segue sendo unha causa importante da pneumonía asociada ao VIH, pero as taxas de pneumocistose diminuíron.

San Francisco e Pneumocistose

No Hospital Xeral de São Francisco, diagnosticáronse microscopicamente case 1.000 casos de pneumocistose asociada ao VIH entre 1990 e 1993 (media de 250 casos ao ano).

Este número baixou de 20 a 30 casos ao ano. A maioría destes casos ocorreron en persoas que non estaban a recibir terapia antirretroviral ou de profilaxe da pneumocistose e moitos descoñecían a súa infección polo VIH no momento da presentación (21, 22). Esta experiencia é similar noutras institucións, onde entre o 23 e o 31% dos casos de pneumocistose reportados ocorreron en pacientes que foron diagnosticados recentemente con infección polo VIH no momento da pneumocistose (21, 23, 24).

Número anual de casos confirmados microscopicamente Pneumocystis A neumonía (pneumocistose) diagnosticada no Hospital Xeral de San Francisco, 1990-2009. ART = terapia antirretroviral.

A pneumocistose asociada ao VIH é proporcional a taxas variables en todo o mundo (25, 26). Estudos clínicos en África que realizaron broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) en pacientes infectados polo VIH con pneumonía informan que a pneumocistose foi responsable de 0,8 a 38,6% dos casos (26-28). No hospital Mulago de Kampala, Uganda, a frecuencia da pneumocistose entre pacientes infectados polo VIH hospitalizados con sospeita de pneumonía que presentaban microscopía negativa resistente ao ácido e sometida a broncoscopia diminuíu de case o 40% da broncoscopia a menos do 10% (28 ). Non obstante, a mortalidade asociada á pneumocistose segue sendo alta. Aínda que a súa incidencia actual é baixa en Uganda, os pacientes con pneumocistose presentaron unha maior mortalidade (29%, 75/3) que aqueles con tuberculose pulmonar de cultivo positivo (4%, 31/59) ou pneumonía criptocócica (190%, 10/1) (10).

PRESENTACIÓN E DIAGNÓSTICO

Clásicamente, a pneumocistose asociada ao VIH presenta febre, tose non produtiva e dispnea. Os síntomas poden ser sutís ao principio, pero progresan gradualmente e poden estar presentes durante varias semanas antes do diagnóstico. Esta presentación difire da que normalmente se pode ver en pacientes inmunocomprometidos sen VIH con pneumocistose, na que a duración dos síntomas adoita ser moito máis curta (31). O exame pulmonar normalmente é normal, pero cando os anormais, as irais inspiradoras son o achado máis común.

Imprescindible para o diagnóstico da radiografía do peito

A radiografía de tórax é a base para a avaliación diagnóstica e demostra opacidades bilaterais, simétricas, reticulares (intersticiais) ou granulares (figura 2) (32, 33). A pneumocistose tamén pode presentarse con pneumotórax ou pneumotórax bilateral. Aínda que é relativamente raro, o pneumotórax presenta un problema difícil, a miúdo requirindo unha xestión prolongada do tubo torácico. A pneumocistose presenta ocasionalmente unha radiografía de peito normal.

Nestes casos pode ser útil unha tomografía computada de alta resolución (HRCT). A exploración HRCT do peito mostra áreas irregulares de opacidade do vidro chan (figura 3) (34).

Debemos intentar evitar a pneumocistose! E o mellor xeito é tratarse, despois de probalo.

Para iso, conta os trinta días defiestra inmunolóxica e proba a ti mesmo O exame SUS é, si, fiable e non me fales de síntomas despois de trinta días somatización

Psicosomática é unha ciencia

Aínda que a presenza de opacidades de vidro chan non é específica para a pneumocistose, a súa ausencia defende fortemente o diagnóstico da pneumocistose e non se garante nestes casos ningunha outra proba de diagnóstico para a pneumocistose ou o tratamento con pneumocistose (34).

Non hai enfoque universal para xestionar a sospeita de pneumocistose. Algunhas institucións tratan a estes individuos de xeito empírico, mentres que outros buscan un diagnóstico definitivo.

Independentemente do enfoque seleccionado, recoméndase un seguimento estrito, xa que a presentación da pneumocistose pode solaparse con outras pneumonías asociadas ao VIH, e os pacientes infectados polo VIH poden ter máis dunha pneumonía concomitante.

neumocistosa

Tomografía Informática

Tomografía computarizada de alta resolución do peito que demostra a opacidade do vidro chan característica dun paciente infectado polo VIH Pneumocystis pneumonía porque tiña unha radiografía normal do peito (cortesía de L. Huang, usada con permiso).

Non se pode cultivar

Pneumocystis non se pode cultivar e o diagnóstico da pneumocistose depende da visualización microscópica de formas císticas ou tróficas características en exemplares respiratorios obtidos cunha maior frecuencia de indución de esputo ou broncoscopia.

A broncoscopia con BAL considérase o procedemento estándar de ouro para diagnosticar a pneumocistose en pacientes infectados polo VIH e ten unha sensibilidade reportada do 98% ou máis (20). Non obstante, a broncoscopia require persoal, cuartos e equipos especializados, ademais de ser caros e ter un risco asociado de complicacións.

Así, a broncoscopia está limitada na súa dispoñibilidade en moitas áreas do mundo cargadas de VIH / SIDA, e un procedemento non invasivo preciso para diagnosticar a pneumocistose suporía un avance clínico significativo.

A limitación da bronquioscopia e a violencia parella no proceso xeraron unha necesidade

O desenvolvemento de ensaios específicos de PCR revolucionou o diagnóstico de moitas enfermidades infecciosas e os ensaios de PCR P. jirovecii desenvolvéronse. P. jirovecii

Os Os ensaios de PCR combinados con mostras de BAL demostraron ser sensibles ao diagnóstico de pneumocistose.

A dispoñibilidade de ensaios sensibles baseados na PCR levou a estudos que examinaron se estes ensaios poderían combinarse cun procedemento pulmonar non invasivo (os que tiveron broncoscopia saben ...) para diagnosticar eficazmente a pneumocistose.

neumocistosa

Dous estudos no Hospital Xeral de San Francisco examinaron mostras de lavado orofaringeal (OPW; gargle) e probaron tres ensaios diferentes baseados en PCR, comparando os resultados con mostras de esputo ou BAL inducidas e o exame microscópico despois da tinción de Diff-Quik como estándar. ouro.

Standard Gold OPW-PCR

Estes estudos descubriron que OPW-PCR tiña unha sensibilidade diagnóstica de ata o 88% e unha especificidade de ata o 90% para a pneumocistose (35, 36). Os factores procedementais, como recoller a mostra OPW antes de comezar o tratamento con pneumocistose ou dentro dun día despois de comezar e co paciente que tose vigorosamente antes da recolección da mostra, aumentaron a sensibilidade da proba.

Aínda que a sensibilidade OPW-PCR para a pneumocistose achégase á microscopía BAL e pode superar a da microscopía de esputo inducida, OPW-PCR pode detectar P. jirovecii ADN en ausencia de Pneumocistose, obtendo resultados PCR falsos positivos. A especificidade imperfecta da PCR para a pneumocistose está probablemente relacionada coa natureza altamente sensible destes ensaios e co feito de que os pacientes infectados polo VIH e outros pacientes poden colonizarse con Pneumocystis (é dicir, o Pneumocystis O ADN é detectado por PCR a falta de Pneumocistose) (37, 38).

Aínda se precisan moitos estudos

Son necesarios máis estudos para determinar se se pode aplicar un corte en ensaios PCR cuantitativos para distinguir entre a pneumocistose e Pneumocystis colonización de.

Estudáronse os ensaios plasmáticos e séricos para o diagnóstico da pneumocistose. Un xuízo examinou a S-adenosilmetionina plasmática (SAM ou AdoMet) como biomarcador potencial da pneumocistose. SAM é un intermediario bioquímico importante implicado nas reaccións de metilación e síntese de poliamina (39, 40). O razoamento orixinal para desenvolver un xuízo SAM foi que Pneumocystis non ten unha sintasa SAM e, polo tanto, é incapaz de sintetizar o seu propio SAM e debe recoller este intermedio do servidor (un estudo posterior demostrou que Pneumocystis ten unha síntase SAM funcional (41).

Así, os pacientes con Pneumocistose poden ter baixos niveis de MAS.

Unha serie de estudos de Nova York descubriron que os niveis plasmáticos de AdoMet poderían usarse para distinguir entre pacientes infectados polo VIH con Pneumocistose e aqueles con neumonía non pneumocistose e suxeitos de control saudables (39, 40).

Nun estudo, os pacientes con Pneumocistose presentaron niveis de AdoMet plasmáticos significativamente máis baixos en comparación cos pacientes con pneumonía non pneumocistose (pneumonía bacteriana ou tuberculosa), e non houbo solapamento nos niveis de AdoMet entre estes dous grupos de pacientes (40). Un estudo posterior que mediu o SAM sérico atopou niveis superpostos entre pacientes infectados polo VIH con Pneumocistose e aqueles con pneumonía non pneumocistose (42).

Non se sabe claro se os resultados diverxentes destes estudos están relacionados coas diferenzas entre os niveis de plasma de plasma sérico e SAM, como hipotéticamente, ou con outros factores, e son necesarios máis estudos.

biomarcador de soro (1-3) -β-D-glucano para pneumocistose

Máis recentemente, o soro (1-3) -β-D-glucan, un compoñente da parede celular de todos os fungos, incluído Pneumocystis, investigouse como biomarcador da pneumocistose porque os pacientes con pneumocistose poden ter niveis elevados (43, 44).

Un informe descubriu que os pacientes con Pneumocistose con e sen infección subyacente polo VIH tiñan niveis de soro significativamente máis altos (1-3) -β-D-glucan en comparación con pacientes sen Pneumocistose (43). Usando un punto de corte de 100 pg / ml, outro estudo informou dunha sensibilidade diagnóstica do 100% e unha especificidade do 96,4% (44). (1-3) O -β-D-glucano está elevado en varias neumonías fúngicas e esta proba non pode distinguir entre as etioloxías de fungos (por exemplo, a pneumocistose e Aspergillus especies de). Así, aínda que os resultados destes ensaios de diagnóstico ou biomarcadores non invasivos son prometedores, é necesaria unha maior validación, e a broncoscopia con BAL segue sendo a proba de diagnóstico estándar de ouro para a pneumocistose.

TRATAMENTO DA PCP

Trimethoprim-sulfametoxazol é o tratamento de primeira liña recomendado para a pneumocistose en pacientes infectados polo VIH con Pneumocistose leve, moderada e grave, con terapia intravenosa xeralmente recomendada para pacientes con enfermidade moderada ou grave e terapia oral usada para pacientes con enfermidade máis leve. (45).

Os réximes alternativos inclúen pentamidina intravenosa, clindamicina máis primaquina, trimetoprim máis dapsona e suspensión de atovaquona.

Os corticosteroides adxuvantes recoméndanse a pacientes con pneumocistose moderada a severa, como o demostra PaO2 inferior a 70 mmHg ou un gradiente de osíxeno alveolar-arterial superior a 35 mmHg (45). Os pacientes deben comezar corticosteroides adicionais ao mesmo tempo que se inicia a terapia con pneumocistose.

A duración recomendada do tratamento é de 21 días (45).

Non obstante, unha proporción substancial de individuos non pode completar un ciclo completo de trimetoprim-sulfametoxazol debido á toxicidade que limita o tratamento ou se conmuta a un réxime de tratamento alternativo debido a unha falla de tratamento percibida (46).

Aínda que só hai datos limitados de ensaios controlados aleatorios potenciais que comparan tratamentos de segunda liña con pneumocistose, un estudo observacional tri-central e unha revisión sistemática suxiren que a combinación de clindamicina con primaquina é unha alternativa eficaz á pentamidina intravenosa como tratamento de pneumocistose de segunda liña.

Profilaxis de quimio por sulfametoxazol-trimetoprim

Este é tamén o réxime de primeira liña recomendado para a profilaxe primaria e secundaria contra a pneumocistose. Entre os réximes alternativos inclúese a dapsona con ou sen pirimetanina e leucovorina, a suspensión de atovaquona e a pentamidina en aerosol.

Os adolescentes e adultos infectados polo VIH, incluídas as mulleres embarazadas, deben recibir a profilaxis contra a pneumocistose se o número de células CD4 + é inferior a 200 células / μl ou se teñen un historial de candidiasis oral (profilaxis primaria) e despois dun episodio de pneumocistose (profilaxis secundaria) ) 45).

As persoas con un número de células CD4 + por baixo do 14% e as persoas con historia de enfermidade que definen o SIDA tamén deben considerarse candidatas a profilaxe da pneumocistose (45).

Unha vez iniciado, recoméndase a profilaxis contra a pneumocistose para toda a vida, pero pode descontinuarse en adolescentes e adultos infectados polo VIH que están a recibir terapia antirretroviral combinada e responderon cun aumento no número de células CD4 + por baixo de 200 / µl para superior a 200 / µl durante polo menos 3 meses (45).

Unha excepción potencial son os pacientes que desenvolveron pneumocistose cando o número de células CD4 + foi superior ás 200 células / μl; é probable que estes individuos permanezan na profilaxe da pneumocistose, independentemente do número de células CD4 + (45).

Despois da interrupción da profilaxis da pneumocistose, demostrou o risco de pneumocistose posterior na terapia antirretroviral combinada cun número de células CD4 + sostido por encima de 200 células / μl (e normalmente acompañado dunha supresión sostida do ARN plasmático por debaixo dos límites de detección). Describíronse casos extremadamente baixos, pero raros (49).

A profilaxe deberá reanudarse se o número de células CD4 + cae por baixo das 200 células / μl (45). Os datos recentes dunha colaboración de 12 cohortes suxiren que a incidencia da pneumocistose é baixa nas persoas infectadas polo VIH cun número de células CD4 + de 100 a 200 células / µl e niveis de ARN por baixo de 400 copias / ml, independentemente do uso de profilaxis. Pneumocistose, o que suxire que pode ser seguro parar a profilaxis antes, aínda que se precisan datos adicionais (50).

PUTATIVOS-trimetoprim sulfametoxazol RESISTENCIA A DROGAS EN P. carinii

O uso xeneralizado de trimetoprim-sulfametoxazol para a profilaxe da pneumocistose asociouse con aumentos das bacterias resistentes ao trimetoprim-sulfametoxazol (51) e suscitou preocupacións sobre a resistencia potencial aos medicamentos trimetoprim-sulfametoxazol. P. jirovecii (52).

Asuntos similares foron suscitados sobre o uso de atovaquona e a resistencia potencial aos fármacos atovaquona (53). A resistencia aos fármacos con trimetoprim-sulfametoxazol tamén pode producir unha resistencia ao trimetoprim máis á dapsona (unha sulfona), limitando aínda máis as opcións terapéuticas dispoñibles para tratar (e previr) a pneumocistose. A incapacidade de cultivar P. jirovecii dificultou os esforzos para documentar a resistencia á droga Pneumocystis, pero os investigadores exploraron este importante tema examinando mutacións xenéticas nos xenes dihidrofolato reductasa (DHFR) e xenes de dihidropteroato sintasa (DHPS), os obxectivos do encima para trimetoprim e sulfa (sulfametoxazol e dapsona), respectivamente.

E correlacionando as mutacións xenéticas observadas cos resultados clínicos (52).

Elixouse este enfoque porque se demostrou que as mutacións xenéticas do DHFR e do DHPS causan resistencia aos fármacos, como se demostrou noutros microorganismos, como Plasmodium falciparum (54).

Seis estudos examinados P. jirovecii Mutacións de DHFR en pacientes con Pneumocistose con e sen infección VIH subxacente en Estados Unidos, Xapón, Europa, Sudáfrica e Tailandia (55-60). Os dous primeiros estudos informaron que as mutacións de DHFR eran pouco comúns e non estaban relacionadas co uso de trimetoprim como parte da profilaxe da pneumocistose (ou sexa, trimetoprim-sulfametoxazol) (55, 56).

Nestes estudos, atopáronse mutacións non sinónimas de DHFR, resultando na substitución de aminoácido, en 0% (0/37) e 7% (2/27) das mostras de pneumocistose.

Trimetropina non asociada con mutacións pneumocísticas Kanrinee

Unha proporción similar (4%, 5/128 mostras) atopouse no maior estudo ata a data, que tampouco atopou asociación entre o uso de trimetoprim e a presenza de mutacións non sinónimas de DHFR (59).

En contraste, un estudo europeo informou mutacións non sinónimas de DHFR no 33% (11/33) das mostras de pneumocistose (57). Este estudo descubriu que o uso de inhibidores de DHFR (trimetoprimo ou pirimetamina) para a profilaxe da pneumocistose estaba asociado á presenza de mutacións de DHFR (P = 0,008) e que a maioría dos pacientes con mutacións de DHFR recibían pirimetanina (n = 7) en vez de trimetoprim (n = 2) como parte do seu réxime de profilaxe.

Inhibidores de DHFR

Este estudo plantexa a posibilidade de que diferentes inhibidores de DHFR poidan seleccionar para diferentes mutacións de DHFR ou poden seleccionar mutacións non sinónimas de DHFR a diferentes frecuencias.

Dado que non se informaron de resultados neste estudo, non se sabe se a presenza de mutacións no xene DHFR está asociada a un aumento da morbilidade, mortalidade ou fracaso do tratamento con pneumocistose en persoas que reciben trimetoprim-sulfametoxazol ou trimetoprim máis dapsona.

En comparación con seis estudos de DHFR, examináronse máis de 20 estudos P. jirovecii Mutacións de DHP entre pacientes con pneumocistose con e sen infección VIH subxacente en América do Norte, Europa, Asia, África, Sudamérica e Australia.

Sulfas

A preponderancia dos estudos sobre DHPS en relación ao DHFR refírese a que o sulfametoxazol é máis activo Pneumocystis en comparación co trimetoprimo en modelos animais de Pneumocistose, polo tanto deberían ser máis importantes as mutacións de DHPS que as mutacións de DHFR para o desenvolvemento do potencial de trimetoprim.

Resistencia aos medicamentos sulfametoxazol.

Estes estudos reportan unha ampla gama na frecuencia das mutacións de DHPS (do 3,7 ao 81%) (58, 61, 62).

En xeral, estes estudos revelan tamén unha variación xeográfica nas proporcións de mutacións de DHPS observadas, coas proporcións máis altas reportadas nos Estados Unidos (San Francisco) e as proporcións máis baixas en España e Sudáfrica.

Ademais, algúns estudos reportan un aumento na proporción de mutacións de DHPS ao longo do tempo (63). Concretamente, dúas mutacións non sinónimas que resultan en substitucións de aminoácidos na posición 55 do aminoácido (Thr → Ala) e / ou na posición 57 (Pro → Ser) son case exclusivamente reportadas (64, 65).

En xeral, estes estudos demostraron xeralmente unha asociación significativa entre o uso de sulfa (sulfametoxazol ou dapsona) como parte da profilaxe da pneumocistose e a presenza de mutacións non DHON sinónimas (52).

Un achado destacable

Esta conclusión é destacable porque o lugar DHPS está ben mantido Pneumocystis obtidos doutros mamíferos e porque as mutacións de DHPS raramente se atopan en primates non humanos (66), o que suxire que se selecciona o uso de drogas sulfa por seres humanos P. jirovecii Mutacións de DHPS de.

En varios estudos, a presenza de mutacións de DHPS foi asociada a malos resultados en persoas infectadas con VIH con pneumocistose.

Un estudo informou de que a presenza de mutacións de DHPS foi un predictor independente asociado a un aumento de 3 meses na mortalidade (relación de risco axustada, 3,10; intervalo de confianza do 95%, 1,19-8,06; P = 0,01) (67).

Outro estudo sinalou que a presenza de mutacións de DHPS estaba asociada a un maior risco de fracaso do tratamento con Pneumocistose con trimetoprim-sulfametoxazol ou trimetoprim máis dapsona (RR = 2,1; P = 0,01) (68).

Houbo un fracaso nos tratamentos trimetoprim-sulfametoxazol

Finalmente, un pequeno estudo informou que os catro pacientes con mutacións de DHPS que foron tratados con trimetoprim-sulfametoxazol fallaron na terapia con pneumocistose (69).

En contraste, outros estudos non demostraron estas asociacións e, en cambio, informaron de que factores de risco como a albumina sérica baixa e a entrada precoz na UCI foron os predictores máis fortes da mortalidade por pneumocistose que a presenza de mutacións DHPS (62).

Así, hai un aparente paradoxo sobre a importancia clínica das mutacións de DHPS e as inferencias relacionadas coa resistencia putativa á droga sulfametoxazol-trimetoprim.

En contraste

Os estudos informan de xeito consistente que a maioría dos pacientes con mutacións de pneumocistose e DHPS tratados con trimetoprim-sulfametoxazol responden a este tratamento (62, 67, 68, 70). Non obstante, os pacientes con mutacións de DHP tratados con trimetoprim-sulfametoxazol adoitan ter peores resultados en comparación con aqueles con DHPS de tipo salvaxe, que son tratados con trimetoprim-sulfametoxazol e en comparación con aqueles con mutacións de DHP tratados cunha base. non sulfa-réxime (62).

A explicación precisa para estas observacións non está clara, pero as mutacións DHFR concomitantes, os niveis séricos baixos de trimetoprim-sulfametoxazol e factores hóspede postuláronse como cofactores potenciais para a falla de tratamento con trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes con mutacións de pneumocistose e SABOS.

Ningún estudo examinou todos estes factores postulados á vez en pacientes con pneumocistose. Ata que o significado clínico de DHPS e posiblemente mutacións de DHFR poida ser mellor definido, os médicos que tratan pacientes con Pneumocistose deben usar trimetoprim-sulfametoxazol como terapia de primeira liña en todos os pacientes, a non ser contraindicado por unha reacción alérxica ou efectos adversos. .

Outro estudo

o estudo lonxitudinal de infeccións e complicacións pulmonares asociadas ao VIH (o pulmón VIH) O estudo é un novo, colaborativo, multi-R01 consorcio de proxectos de investigación establecidos polo Instituto Nacional do Corazón, o Pulmón e o sangue (NHLBI) para examinar unha ampla gama de enfermidades. enfermidades pulmonais infecciosas e non infecciosas que afectan a persoas que viven con VIH / SIDA. Os obxectivos específicos do estudo sobre o VIH no pulmón, o deseño do estudo e os protocolos de estudo están descritos no suplemento en liña desta edición. Dentro do Estudo Lung sobre o VIH, oito centros clínicos realizan os seus propios estudos de investigación separados, pero tamén participan baixo a administración do NHLBI e un centro de coordinación de datos para realizar estudos colaborativos en múltiples lugares e a nivel de grupo.

Cada sitio clínico ten o seu propio foco en investigación. O estudo IHOP céntrase nas neumonías oportunistas, especialmente a pneumocistose, pero inclúe a creación dunha base de datos clínica e específica que permita investigar sobre tuberculose, pneumonía bacteriana e outras neumonías oportunistas. Por exemplo, os estudos sobre a tuberculose, a neumonía oportunista dominante en África subsahariana, incorpóranse á infraestrutura do IHOP.

Mortalidade

Os obxectivos específicos do estudo IHOP inclúen:

(1) determinar a frecuencia e a mortalidade da pneumonía oportunista asociada ao VIH nunha cohorte lonxitudinal internacional e probar a hipótese de que a pneumocistose está asociada ao aumento da mortalidade.

(2) estimar a sensibilidade e especificidade das ferramentas moleculares para o diagnóstico de pneumocistose e tuberculose e probar as hipóteses de que as mostras OPW combinadas con ensaios de PCR son probas sensibles para diagnosticar a pneumocistose e a tuberculose; e

(3) probar a hipótese de que as mutacións do xene DHPS están asociadas a un aumento da morbilidade e mortalidade e explorar mecanismos potenciais para estes resultados. O IHOP e o VIH pulmón estableceron bancos de mostras vinculados a datos clínicos, e aos investigadores interesados ​​en estudar unha neumonía oportunista asociada ao VIH pídense en contacto cos autores desta revisión.

CONCLUSIÓNS

A pandemia de VIH / SIDA foi testemuña de avances significativos na nosa comprensión do VIH / SIDA e da Pneumocistose, unha das enfermidades destacadas asociadas á pandemia. Esta revisión describe os avances recentes na patoxénese, epidemioloxía, diagnóstico e manexo da pneumocistose asociada ao VIH e áreas en curso de investigación clínica e translacional que forman parte dos estudos sobre o VIH e IHOP. Os estudos de IHOP e de pulmón VIH estableceron un banco de mostras clínicas, acompañado de datos clínicos para futuros estudos. Dado o descenso da incidencia da pneumocistose, pero a súa duradeira importancia como causa de morbilidade e mortalidade en pacientes infectados polo VIH e outros inmunosuprimidos, este banco de exemplares pode acelerar e profundizar na nosa comprensión de P. jirovecii e Pneumocistose.

Coñecer mellor a SIDA pode dar unha mellor vista de por que é mellor probar! Neste caso, mellor tarde que nunca, o ancián que está alí a piques de morrer "

Traducido por Claudio Souza, do orixinal en Pneumonía asociada ao VIH

Notas

Co apoio da National Heart Lung and Blood Institute subvencións HL087713, HL090335 e HL090335-02S1.

Divulgación do autor: A LH recibiu apoio financeiro da Fundación para Novos Diagnósticos Innovadores (FIND). AC e JLD recibiron apoio financeiro da OMS e FIND.

SdB e JK non teñen relación financeira cunha entidade comercial que teña interese no tema deste manuscrito. SM recibiu o apoio financeiro de Abbott e a Fundación Gates.

RFM recibiu taxas polas conferencias de Gilead e Merck. PDW, WW e HM non teñen relación financeira cunha entidade comercial interesada no tema deste manuscrito.

Se necesitas falar e non podes atoparme ou Beto Volpe, esta é unha opción moito máis equilibrada, Beto, tamén podes enviar a túa mensaxe. Quizais podo levar un tempo. Reviso as mensaxes ao mediodía, pouco despois, de feito, ás 20:00.
Cada vez é máis difícil para escribir.
E acabo necesitando un intervalo entre un parágrafo e outro.

Pero estou seguro de unha cousa que aprendín:

O tempo e a paciencia resolven case todo!
----------------------------



Privacidade Cando envía esta mensaxe, implica que leu e aceptou as nosas políticas de privacidade e xestión de datos [/ aceptación]

Lecturas recomendadas neste blog

Suxestións de lectura

Ola! A túa opinión sempre importa. ten algo que dicir? Xa está aquí! Algunha pregunta? Podemos comezar aquí!

Este sitio usa Akismet para reducir o spam. Aprende a procesar os teus datos de comentarios.

Automattic, Wordpress e Soropositivo.Org, e eu, facemos todo o que podemos para a súa privacidade. E sempre estamos a mellorar, mellorar, probar e implementar novas tecnoloxías de protección de datos. Os teus datos están protexidos e eu, Claudio Souza, traballo neste blog 18 horas ou día para, entre moitas outras cousas, garantir a seguridade da túa información, xa que sei as implicacións e complicacións das publicacións pasadas e intercambiadas. Acepto a política de privacidade de Soropositivo.Org Coñeza a nosa política de privacidade

Debe falar? Intento estar aquí no momento que mostrei. Se non respondo foi porque non podía facelo. Unha cousa da que pode estar seguro. SEMPRE acabo por responder